今年以来，宝鸡市凤翔区医保基金监测中心坚持以人民为中心的发展思想，紧扣《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则落地要求，将医药机构信用诚信建设嵌入基金监管全流程，创新构建 “1+4+3” 一体化医保基金监测体系，以数智赋能 + 信用管控双轮驱动，推动监测模式从 “被动应对、分散整治” 向 “主动防控、系统治理” 深度转变，坚决守住群众 “看病钱”“救命钱”。

锚定 “1 个原则”，把准数智监测 “定盘星”。坚守 “守牢基金安全底线、保障群众就医权益” 原则，把合规诚信行医、守信规范结算纳入闭环监管要求，推进全流程、全领域、全链条、闭环化监测。一是监测范围全领域覆盖。将全区 27 家定点医院、224 家定点村卫生室、130 家定点药店全部纳入智能监测与信用建档体系。二是监测环节全链条贯通。围绕诊疗、用药、收费、结算四大环节，构建 “事前预警、事中干预、事后追溯” 三道智能化防控防线，建立 “发现 - 核查 - 整改 - 长效” 全周期闭环管理机制，同步联动机构信用记分，实现基金监测无死角、无盲区、无漏洞。

紧扣 “4 个抓手”，锻造数智监管 “硬拳头”。围绕 “加减乘除” 四个抓手，融合信用奖惩机制，全方位破解监测流转堵、治理散、壁垒高、效能低等难题。 一是协同联动做 “加法”，形成监管共建共治。按照局党组安排和全区医保基金管理突出问题专项整治工作推进会要求，打破部门壁垒，建立数据共享、联查联办、失信联合惩戒协同制度，形成 “齐抓共管、重拳严打” 的震慑格局。 二是自查自纠做 “减法”，减少基金 “跑冒滴漏”。坚持 “自查自纠、应追尽追”，印发涉及 5 个领域 22 项 142 条负面清单，清单同步关联机构信用考评，通过智能审核拒付、专项检查追回等多渠道全面追缴违规使用医保基金。 三是责任压实做 “乘法”，放大主体责任 “乘数效应”。压实定点医药机构主要负责人第一责任人责任，督促建立健全医保管理与专人负责制度，常态化开展医保诚信教育培训，以信用评级倒逼机构从 “要我规范” 向 “我要规范、守信经营” 主动转变。 四是风险清零做 “除法”，消除基金安全 “风险点”。依托医保信息平台推进事前提醒系统建设，强化结算前智能审核，依托信用预警对失信高频机构加大抽查频次，实现事前预警、事中拦截、事后追溯的全流程闭环管理。

健全 “3 项支撑”，夯实数智监测 “软实力”。以智能技术、专业队伍、诚信宣传警示为支撑，推动监测能力和水平全面提升。 一是推动智能监管系统深度应用。拓展大数据审核应用场景，依托大数据反欺诈模型对医保结算数据实时动态监测，将机构失信数据纳入风控模型，推动监测工作向风险预警、精准核查升级。 二是以专业队伍建设固本。以 “医保基金监测知识大讲堂” 为载体，增设医保信用管理专题课程，建立常态化培训机制，不断强化内部医疗、财务、大数据、信用监管等领域政策知识技能，打造一支懂政策、精业务、善监管的复合型监测队伍。 三是以诚信宣传警示强基。把医保诚信教育作为普法重点，通过失信案例曝光、合规政策培训强化定点医药机构诚信履约意识，通过 “零距离” 政策解读和 “面对面” 警示教育，引导医药从业人员恪守执业诚信，在全社会营造 “不敢骗、不能骗、不想骗、守信享便利、失信受约束” 的良好氛围。